BARRA MANSA, RJ - Coluna Perseverança Por Valério Marcelino Braga – Neurocirurgião
Duas vidas Na coluna perseverança deste mês, vamos contar dois casos interessantes, que ocorreram em minha clínica neurocirúrgica durante meus 23 anos de profissão. Acredito que muitos leitores verão o tamanho da responsabilidade do neurocirurgião, mas acima de tudo, como é gratificante ajudar ao próximo e poder devolver a vida, atuando na terra como verdadeiros cervos de Deus. O primeiro caso foi totalmente atípico, pois a paciente não estava, inicialmente, sob meus cuidados. Era uma senhora de certa idade, que fora operada no Rio de Janeiro para tratamento de uma mielopatia compressiva cervical por um neurocirurgião que era chefe de um serviço de neurocirurgia do Rio de Janeiro. Eu já o conhecia, assim como alguns residentes que haviam passado pelo seu serviço, e sempre tive respeito por todas instituições, independentemente de quais fossem. A paciente, já operada, estava retornando do Rio de Janeiro em direção ao sítio que a família possuía, em Bananal (SP). A ideia era fazer a sua recuperação em um local tranquilo e próximo à natureza. Deu-se que, durante o caminho, quase chegando em seu sítio, o motorista passou por uma lombada um pouco mais rápido do que o recomendável e a paciente referiu um “choque” que desceu em seus quatro membros. Tratava-se de um sinal clássico de compressão medular, conhecido como Sinal de Lhermitte, que é a sensação de choques que percorrem a coluna cervical e dorsal, com irradiação para os membros inferiores e, raramente, para os membros superiores, quando o paciente realiza a flexão brusca, da coluna cervical. A paciente foi conduzida até a Casa de Saúde Santa Maria, em Barra Mansa (RJ), e após a realização de um RX simples de coluna cervical fui chamado para emitir um parecer. Ao avaliar a paciente, percebi, ao exame neurológico, que havia sinais de compressão medular, devido à presença de todos seus reflexos exaltados, nos quatro membros. Pensei que, devido à cirurgia muito recente, a paciente estivesse mantendo os sinais neurológicos que antecediam a sua cirurgia. Mas ao me deparar com o RX de coluna cervical, verifiquei que o cage e a placa cervical haviam se soltado. Sem perda de tempo, mostrei toda a situação, de forma clara, para a paciente e seu esposo. O irmão deste senhor, que também era médico, participou diretamente de nossa decisão, pois mostrei-lhe o caso e a melhor decisão a tomar. Disse que iria ligar para o médico assistente, no Rio de Janeiro, para verificar a sua disponibilidade em resolver o caso, pois eu gostaria que qualquer profissional fizesse o mesmo, fosse eu a ter realizado a cirurgia. Em acordo com a família, liguei para o profissional que a operou e encaminhei a paciente ao Hospital Quinta D'Or, no Rio de Janeiro. Para minha surpresa, trinta dias após toda essa história, enquanto realizava atendimentos, em meu consultório, na Casa de Saúde Santa Maria, fui avisado pela minha secretária que havia uma senhora me aguardando, em cima de uma cadeira de rodas, na recepção. Fui verificar do que se tratava e no que eu poderia ajudá-la. Reconheci logo a paciente que havia sido encaminhada ao Rio de Janeiro, aos cuidados do outro cirurgião. Perguntei a ela: – Foi a Senhora que esteve aqui há trinta dias, quando a encaminhei ao Rio de Janeiro? A senhora não foi reoperada? Ela me respondeu: – Sim, doutor... Fui reoperada e, desde então, só venho piorando. Disse ao meu esposo que eu havia gostado muito do senhor e que, desta vez, seria eu quem escolheria o médico para resolver a minha situação. Retruquei: – Mas não foi a senhora quem escolheu o médico, no Rio de Janeiro? Ela respondeu: – Não, doutor. Quem escolheu foi meu esposo e o seu irmão, que também é médico. Mas, agora, eu gostaria que o senhor me ajudasse... Diante da decisão e da situação clínica da paciente, solicitei a um amigo radiologista que fizesse, com urgência, uma Ressonância Nuclear Magnética de coluna cervical. Ele fez o exame naquele mesmo dia, permitindo-me constatar que havia retropulsão de fragmentos ósseos para dentro do canal medular e falência de todo o sistema de fixação cervical. Era uma urgência neurológica que recomendava uma abordagem cervical via anterior para retirada de todo o sistema, seguido da descompressão medular, com nova estabilização, associado a descompressão e estabilização, via posterior. Chamei o Dr. Leonardo Medrado e discutimos a estratégia e o planejamento cirúrgico. Em seguida, chamei toda família, inclusive o médico, que era cunhado da paciente. Conversamos, com o exame de RNM de coluna cervical exposto à nossa frente, em uma sala do CTI. Discutimos todos os pontos a serem resolvidos e a gravidade do quadro, fazendo uma clara exposição dos riscos que estávamos correndo ao realizar aquela cirurgia. Após tudo bem esclarecido, sempre de forma transparente, fomos em direção ao centro cirúrgico. Em meus vinte e três anos de profissão, jamais vou esquecer daquele dia, pois para a execução de nosso planejamento cirúrgico, com descompressão e estabilização, via anterior e posterior, levamos dezessete horas. Foi a cirurgia de maior desgaste físico e psicológico de toda a minha carreira. Importante, porém, é que, após vinte e um dias de internação, a paciente saiu com alta hospitalar e inteiramente reabilitada. No dia de sua alta hospitalar, a levei até a porta do hospital, onde ganhei um forte abraço. Com lágrimas nos olhos, a senhora me disse: – Desde que eu lhe vi, fiquei com a sensação de que eu nunca deveria ter saído deste hospital... Continuou: – Estou muito satisfeita com o seu atendimento, sua cirurgia e pelo seu carinho, desde o primeiro dia. Com as duas mãos em meu rosto, completou: — Eu sabia que o senhor resolveria o meu caso. Muito obrigada, doutor. Ao descer as escadas, a paciente e o seu esposo, ambos com idade avançada, atravessaram a rua juntos em direção ao carro, de mãos dadas. Ao ver aquela cena, meus olhos se encheram de lágrimas e, naquele dia, pensei, como todo empenho valia a pena. Lembrei dos meus anos de luta até chegar à residência na Santa Casa do Rio de Janeiro e concluí que tudo tinha um propósito.
O segundo caso, foi no Hospital de Emergências de Resende, onde eu e minha esposa éramos concursados. Ela fazia o plantão na Pediatria e eu ficava como responsável pela visita e o plantão do serviço de Neurocirurgia, aos domingos. Por volta do horário do almoço, chegou uma ambulância do Corpo de Bombeiros trazendo um paciente em uma maca. Fui chamado para fazer a avaliação e logo percebi um olhar de espanto em todos os meus colegas, enquanto caminhava em direção ao paciente. O médico responsável, que já me conhecia, veio me passar o caso, enquanto diversos profissionais de saúde se aglomeravam em volta, tentando entender melhor a situação do paciente. Então, o doutor me disse: — Este paciente foi vítima de uma arma branca. Há um machado cravado em seu crânio. Olhei para o paciente e vi que havia muitas faixas enrolando a cabeça do paciente. Percebi, também, que, apesar de uma desorientação leve, estava acordado, mantendo-se em vigília. Então, informei: — Doutor, vou fazer um RX simples, só por garantia, pois está difícil de acreditar. Ele retrucou: — Pode fazer, mas fui eu mesmo quem fez o curativo compressivo. Pensei que o ferimento poderia não ser tão sério. O machado teria transfixado o crânio do paciente? Ao me deparar com o resultado do RX, vi que o machado havia feito a penetração do seu terço anterior ao crânio do paciente. A história era que o machado fora utilizado durante uma agressão. Então fiz a solicitação de uma tomografia de crânio, que no ano de 2005 era realizado fora daquele hospital, pois não havia tomógrafo naquela instituição (este foi um dos motivos para o meu pedido de exoneração do serviço, dois anos depois). Diante das várias dificuldades, pedi que fizessem uma reserva de sangue e conversei com o anestesista, para que ficassem todos de prontidão para realização da cirurgia assim que retornássemos ao hospital. Já durante o caminho da tomografia, percebi que o paciente iniciava um quadro de hemiparesia (perda de força) do lado contralateral à lesão. É que os neurônios que descem do nosso cérebro cruzam para o lado contra-lateral ao passarem pelo tronco cerebral. Assim, uma lesão cerebral à direita gera perda de força à esquerda e vice-versa. Nesse momento, eu estava percebendo uma piora do quadro neurológico e, sem dúvida, havia relação com a gravidade da lesão. Com o paciente dentro do aparelho de tomografia, liguei para minha esposa, no plantão e pedi que tudo ficasse à disposição para a execução de uma cirurgia com urgência, devido à piora neurológica brusca. O fato é que não poderíamos perder mais tempo. A tomografia mostrou uma fratura no local da penetração do machado, com a formação de uma extensa contusão cerebral, formando hematoma subdural e extradural (dentro e fora do cérebro) que faziam compressão cerebral e desvio das estruturas intracranianas. Ao entrarmos no Hospital de Emergências, o paciente já estava perdendo a consciência e fomos com rapidez ao centro cirúrgico. Como havíamos feito o dever de casa, tudo estava a disposição para início da cirurgia. Após indução anestésica, fiz o preparo do paciente com a tricotomia (retirada de cabelo), encontrando o posicionamento mais adequado para retirada do machado, fazendo a exposição do crânio, junto àquela arma, que seguia cravada no crânio. Eu só poderia retirar a peça extra de seu crânio quando já estivesse com todo o córtex cerebral exposto, visto que nosso cérebro fica dentro da caixa craniana e temos uma extensa rede de vascularização no córtex cerebral. No caso, o machado funcionava como uma rolha, e se retirássemos aquela arma branca de qualquer forma, isso poderia determinar a morte do paciente, pois não haveria tempo de fazer a coagulação dos vasos sanguíneos, que haviam sido comprometidos pela agressão externa, e o sangramento ativo poderia ser letal. Seguimos passo a passo e vi que, após a craniotomia (retirada do osso), junto com o machado tínhamos conseguido, aos poucos, a estabilização da hemorragia. Com isso, também controlamos o edema cerebral (inchaço), com medicamentos osmóticos e hiperventilação (aumento da frequência respiratória com uso do ventilador mecânico, realizado pelo anestesista), que foi preponderante para o resultado cirúrgico. Aquela peça óssea que continha a arma branca cravada na convexidade do crânio do paciente foi retirada em bloco e embalada para avaliação pericial, visto que tudo decorrera de uma tentativa de homicídio. Já com a situação praticamente controlada dentro do centro cirúrgico, só faltava a estabilização do sangramento ósseo, visto que nosso osso também é vascularizado e sujeito a sangramento ativo. Solicitei à enfermeira do centro cirúrgico cera óssea para a finalização do ato cirúrgico e iniciarmos o fechamento. Subitamente, houve um tremendo silêncio na sala. Repeti a solicitação e, com o ar de desespero, a enfermeira me disse: — Doutor, não temos cera óssea aqui... Pensei, por alguns instantes, e pedi que ligassem para minha esposa na pediatria pedindo que ela nos enviasse uma caixa de supositórios de glicerina. Algumas vezes lançávamos mão desse artifício no Hospital Salgado Filho, quando esgotávamos nosso estoque de cera óssea. Ao receber a encomenda, finalizamos com sucesso o nosso trabalho, que havia sido cheio de tensão, diante de tantos contratempos no trajeto. O paciente foi encaminhado ao CTI e saímos com o sentimento de missão cumprida, mas tive que explicar aos meus colegas de plantão os reais motivos da caixa de supositórios dentro de uma neurocirurgia. Na quarta-feira seguinte, apenas três dias depois da realização da cirurgia, que ficou famosa por um tempo no município de Resende, outro neurocirurgião, da rotina do Hospital de Emergências, me ligou para me passar notícias do paciente. Não era providência usual, pois em um ano naquele hospital jamais havia acontecido algo parecido. Foi quando ele me disse: — Dr. Valério, seu paciente está ótimo e já na enfermaria. Pretendia programar a alta dele para amanhã, mas ele quer ficar até domingo, para agradecer-lhe pessoalmente. Você está de acordo? Respondi: — Claro... Claro que sim! Será uma honra para mim. Ele finalizou: — Então, fazemos dessa forma... Você libera o seu paciente. Parabéns pelo belíssimo trabalho... Após agradecer-lhe, fiquei pensando sobre todo aquele stress cirúrgico e o quanto a neurocirurgia era ao mesmo tempo extenuante e gratificante. Se alguém me perguntasse: — Quanto vale, financeiramente, seu sentimento, no momento em que vê o resultado positivo do seu trabalho? Eu responderia: — Não é quantificável, pois nada pode pagar o valor do bem que sentimos diante desses momentos. Por isso a medicina deve ser praticada pelos apaixonados por esta arte, pois somente eles sentirão o prazer de fazer o bem a outra pessoa sem pensar no que receberão em troca. No domingo, ao entrar na enfermaria, logo reconheci o paciente, pois a craniotomia, sem a reposição óssea, promove uma depressão crani- ana do lado que fora realizada. A alteração seria facilmente corrigida depois de algum tempo através de uma cranioplastia. Quando o paciente me avistou, após a verificação do nome em meu jaleco, rapidamente se levantou da cama e veio em minha direção. Era notável, que aquele paciente estivesse tão bem, sem déficit neurológico algum, após o fatídico dia em que fora alvejado por um machado em seu crânio. Veio quase correndo e logo me abraçou, deixando escorrer lágrimas em meus ombros. Agradecia sem parar e, após aquele momento, em que exteriorizara suas emoções, sentou-se à minha frente. Foi quando lhe disse: — O senhor me agradeceu muito, mas eu só cumpri com a minha obrigação. Agradeça também a Deus, que lhe preservou, sem nenhum déficit neurológico. Mas... Posso lhe fazer uma única pergunta? Respondeu, prontamente: — Sim, doutor. O que o senhor quiser.... — O que fez o senhor chegar em meu plantão com um machado cravado em seu crânio? Houve silêncio em toda a enfermaria, pois os demais pacientes olharam para ele com a mesma curiosidade que eu. Ele levantou a cabeça por duas vezes, mas ao me olhar abaixava novamente, mostrando ainda a cicatriz, com os pontos ainda um pouco úmi- dos, por estarmos no sétimo dia de cirurgia. Após um minuto, decidiu falar: — Doutor, eu tinha uma namorada... E fez outra pausa, para só depois continuar: — Mas ela é casada. Eu estava na casa dela e dormi por lá. Foi quando o marido dela chegou e... O resto, o doutor já sabe melhor do que eu. O senhor sabe, né? Esse negócio de mulher faz a gente perder a cabeça... Ao me retornar o olhar, não havia como não rir daquela situação, no que fui acompanhado por todos os pacientes naquela enfermaria. Portanto, com apenas dois casos clínicos podemos demostrar a complexidade e a maravilha, que o conhecimento médico é capaz de proporcionar aos seres humanos. Como sempre digo e vou continuar repetindo: O médico não escolhe a medicina, ele é que é um escolhido. Valério Marcelino Braga Neurocirurgião
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